ITP(免疫性血小板減少症)の
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相談シートに記入

CHECK SHEET ITP患者さん用相談シート

治療していて気になることやつらいこと、
悩みを相談しましょう

ITPを治療中に感じた気になる症状や悩み、治療への希望などを限られた診察の時間に主治医に相談できるよう、下記の相談シートに記録し、活用してみてください。

サンプル画像
活用方法 ①

相談シートを実際に印刷し、チェックや空欄に記入して医師に共有してみましょう。

活用方法 ②

画面で直接チェックしたり、空欄に記入して医師に見てもらいましょう。パソコンは「印刷」、スマートフォンは「ブックマーク」で記入した相談シートを保存できます。

※相談シートはITPの患者さん用です。

ITP患者さん用
相談シート

記入日を入力

Q1.日々の暮らしで「つらい」と感じる症状はありますか。当てはまる頻度・程度を選択してください。

鼻血
頻度
程度
歯ぐき・口の中のやわらかい組織からの出血
頻度
程度
便に血が混じる・便の色が黒い
頻度
程度
尿に血が混じる
頻度
程度
皮膚にポツポツと点状に現れる出血・あざ
頻度
程度
疲れやすい・だるい
頻度
程度
(女性の方で)月経過多
頻度
程度

Q2.治療中に生じた悩みがあれば、該当する□に✓(チェックマーク)を記入してください。

Q3.治療している中で、「やってみたいことや、できるかどうか気になっていること」「先生に聞きたいこと」などがあれば記入してみてください。

監修:大阪大学医学部附属病院 准教授 輸血・細胞療法部 部長 加藤 恒 先生

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